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① 商品名 『ご希望の商品を取扱い商品よりお選び下さいませ』
② 注文数
③ ご来店日
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⑤ お客様のお名前
⑥ お客様の電話番号
また、お問い合わせやご要望等がございましたら、お気軽にお申し付け下さいませ。